L’enseignement de la chaine de survie

Bonjour,

Monsieur, Madame

Dans le cadre du programme national de développement des urgences, je vous invite à consulter ce blog conçu à vous enseigner la chaine de survie.

Le contenu de ce blog a été inspiré des dernières recommandations sur la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire (ERC 2015, SFAR 2018).

1.     Qu’est-ce que la chaine de survie ?

• La chaîne de survie est un concept inventé et publié en 1991 par Cummins.  


• Elle est la série de gestes indispensables pour sauver une victime en arrêt cardio-respiratoire.


• Elle est composée de quatre maillons: reconnaissance précoce et alerte précoce au SAMU, réanimation cardio-pulmonaire de base précoce par les premiers témoins, défibrillation précoce et RCP spécialisée pré-hospitalière et hospitalière

2.     Le diagnostic de l’arrêt cardiaque

• Pour le public et les sauveteurs, la reconnaissance de l’arrêt cardiaque (AC) repose sur l’absence de signes de vie (victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant de façon franchement anormale-gasps).
• La vérification de l’état de conscience se fait en secouant prudemment les épaules et en posant des questions simples.

Figure 1 : La vérification de l’état de conscience

• La vérification de la respiration : 

•  Ouvrir les voies respiratoires : main sur le front, deux doigts sous le menton et léger bascule de la tête en arrière.

             
Figure 2 : La libération des voies aériennes supérieures

                       

• Voir, écouter et sentir (VES) si la respiration est normale en 10 secondes.

                                                                          

 Figure 3 : La manœuvre VES

• Pour les professionnels de santé, la reconnaissance de l’AC  repose sur l’absence de signes de circulation (absence de signes de vie et absence de pouls central carotidien ou fémoral).
• Cette reconnaissance doit être rapide et impose le déclenchement des secours par une alerte au SAMU et le début de la réanimation cardio-pulmonaire de base (RCPB)

3.     L’appel au secours

                                                    Appel du 190

4.     La réanimation cardio-pulmonaire de base

    La RCP de base comporte le massage cardiaque externe et la ventilation artificielle (VA) (30/2)

Les compressions thoraciques permettent de générer un débit sanguin suffisant pour obtenir une perfusion cardiaque et cérébrale.

Commencer par les compressions thoraciques et ne plus perdre de temps à vérifier l’absence de corps étranger au niveau des voies aériennes supérieures, en dehors de situations d’AC asphyxique obstructif évident.

Dans le cas de la noyade, commencer la RCPB par 5 insufflations.

5.     La défibrillation précoce

·     La fibrillation ventriculaire (FV) représente l’étiologie la plus fréquente parmi les étiologies d’AC non-traumatiques

·    Le succès de la défibrillation dépend étroitement de sa rapidité de mise en œuvre.

·  Une des innovations récentes est la mise à la disposition du public du défibrillateur automatisé externe (DAE)

·    La différence de ces DAE par rapport aux défibrillateurs semi-automatiques est le caractère entièrement automatique de ces appareils. Dès que les électrodes autocollantes ont été mises en place par le témoin, guidé par les instructions vocales de l’appareil et après analyse automatique par le DAE, celui-ci délivre un choc électrique de manière totalement automatique.

Figure 4 : Algorithme de la séquence de réanimation cardio-pulmonaire de base/défibrillation automatique externe.

6.     La réanimation cardio-pulmonaire spécialisée (RCPS)

• Les recommandations concernant la RCPB sont applicables à la RCPS, en particulier la priorité accordée aux compressions thoraciques.

• À l’arrivée du défibrillateur, poursuivre les compressions thoraciques tout en appliquant les électrodes du défibrillateur, identifier le rythme et administrer des soins en fonction de l’algorithme ALS (Figure 9)

6.1 Rythmes choquables (fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls)

Tachycardie ventriculaire sans pouls

Figure 5 : TV monomorphe   Figure 6 : torsade de pointe  

fibrillation ventriculaire

Figure 7 : fibrillation ventriculaire à grandes mailles

• Si une FV/TVsP est confirmée, charger le défibrillateur pendant qu’un autre intervenant continue les compressions thoraciques. 

• Une fois le défibrillateur est chargé, interrompre les compressions thoraciques, vérifier rapidement qu’aucun intervenant n’est en contact avec la victime et administrer un choc(Figure 8).

 

Figure 8 : schématisation de la RCPS lorsque le choc est indiqué

• Avec des ondes biphasiques, appliquer un premier choc avec une énergie d’au moins 150 J.  

• En cas d’utilisation d’un défibrillateur manuel, il est recommandé d’augmenter si possible la dose d’énergie, après un choc inefficace et chez les patients qui présentent une fibrillation récurrente. 
• Sans vérifier  le rythme ou rechercher le pouls, reprendre la RCP immédiatement pendant deux minutes (figure . S’arrêter brièvement pour vérifier le rythme ; s’il s’agit toujours d’une FV/TVsP, donner un deuxième choc et reprendre la RCP pendant deux minutes. 
• S’arrêter brièvement pour vérifier le rythme ; s’il s’agit toujours d’une FV/TVsP, donner un troisième choc. 
• Sans vérifier le rythme ni rechercher le pouls, reprendre la RCP immédiatement après le choc.
• Si un accès intraveineux ou intra osseux est disponible, pendant les 2 prochaines minutes de la RCP, administrer 1 mg d’adrénaline et 300 mg d’amiodarone. 
• La capnographie permettra de déceler une reprise d’activité cardiaque spontannée sans interrompre les compressions .
• L’adrénaline est administrée si l’arrêt cardiaque est confirmé à la prochaine vérification du rythme.

6.2. Rythmes non choquables (AEsP et asystolie)

Une activité électrique sans pouls (AEsP) est définie comme un arrêt circulatoire en présence d’une activité électrique sans pouls palpable.

Une asystolie est définie par l'absence de contraction des ventricules cardiaques. Une activité auriculaire (onde P) peut persister.

 

Figure 9 : asystolie

·       Si le rythme initialement monitoré est une AEsP ou une asystolie, commencer la RCP selon un rapport 30/2.

·      Au bout de 2 minutes de RCP, il faut vérifier une nouvelle fois le rythme.

·        En cas d’asystolie : reprendre immédiatement la RCP.

·      En cas de rythme organisé : rechercher le pouls. En l’absence de pouls (ou s’il y a le moindre doute) : continuer la RCP.

·     Il faut administrer 1 mg d’adrénaline dès l’obtention d’un accès veineux ou intra-osseux, et répéter cette dose à chaque cycle alterné de RCP (soit environ toutes les 3 à 5 minutes).

·      Si un pouls est présent : commencer les soins post-réanimation.

·     Si le rythme est devenu de type FV/TVsP, l’algorithme des rythmes choquables est applicable.

6.3. La gestion des voies aériennes supérieures

·        L’oxygène (O2) doit être apporté le plus rapidement possible, par l’intermédiaire d’un ballon à valve unidirectionnelle (BAVU) relié à une source d’O2

·     L’intubation trachéale est la manière la plus fiable pour maintenir l’ouverture des voies aériennes mais elle doit être tentée seulement si le personnel dispose d’une expérience suffisante de cette technique.

·     En cas de difficulté d’intubation, le masque laryngé et le tube laryngé ou i-gel sont des alternatives acceptables.

·    Le temps nécessaire pour mettre en sécurité les voies aériennes ne doit pas dépasser 30 secondes afin de limiter le temps d’arrêt des compressions thoraciques.

·    Les paramètres ventilatoires : le mode ventilation assistée contrôlée avec un volume courant de 6 à 7 mL.kg-1, une fréquence respiratoire de 10 cycles par minute avec une fraction inspirée en O2 de 1. 

6.4. Médicaments et solutés pour le traitement de l'arrêt cardiaque

·     L’adrénaline est  le vasopresseur recommandé. Elle doit être administrée à la posologie de 1 mg par voie intraveineuse (ou à défaut par voie intraosseuse) tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 4 minutes. S’il existe une difficulté d’accès vasculaire, elle peut être injectée par voie endotrachéale à la posologie de 3 mg après dilution dans 10 ml de sérum physiologique.

·        L’amiodarone est indiqué  en cas de fibrillation ou tachycardie ventriculaire sans pouls résistantes, immédiatement avant le 3ème ou 4ème choc à la dose de 300 mg par voie intraveineuse directe diluée dans 20 mL de sérum salé isotonique , puis une 2ème injection de 150 mg doit être réalisée en cas de récidive de la fibrillation ventriculaire et peut être suivie d’une perfusion intraveineuse continue de 900 mg par jour.

·        Une thrombolyse peut être envisagée si l’arrêt cardiaque fait suite à une embolie pulmonaire certaine ou supposée. La RCP doit être poursuivie pendant au moins 60 minutes.

·        Le sérum salé isotonique est le seul vecteur recommandé pour les médicaments intraveineux au cours de la RCP.

·      L’alcalinisation n’est pas systématiquement indiquée dans le traitement de l’ACR mais doit procéder d’indications spécifiques (hyperkaliémie, acidose préexistante, intoxication par un stabilisant de membrane…).

 6.5. Causes potentiellement réversibles

Les causes potentielles réversibles, pour lesquels existent des traitements spécifiques, doivent être envisagées pour tout arrêt cardiaque.

Ces causes sont classées en deux groupes de quatre, à savoir : 

•  4 H (hypoxie, hypo-/hyperkaliémie et autres troubles électrolytiques, hypo-/hyperthermie,                  hypovolémie) 
• 4 T (pneumothorax sous tension, tamponnade, thrombose [coronaire et pulmonaire],        toxiques).

Figure 10 : Algorithme de la réanimation cardio pulmonaire avancée

7.     Les soins post-réanimation

·   Les soins post-réanimation doivent débuter immédiatement après la reprise d’activité cardiaque spontannée et se poursuivre tout au long du séjour en réanimation.

·     L’objectif de ces  soins est l’obtention d’une survie s’accompagnant de peu ou pas de séquelles neurologiques post-anoxiques.

·  L’obtention et le maintien d’une homéostasie, en particulier sur le plan métabolique est nécessaire.

·     L’hypotension, l’hypoxie, la fièvre et les manifestations épileptiques doivent être traitées.

·    Il convient de cibler une température de 36°C au lieu de celle préalablement recommandée (32-34°C).